Stress e Disturbo post-traumatico

Disturbo post-traumatico da stress

Post_Traumatic_StressPer la diagnosi del disturbo post-traumatico da stress è innanzi tutto necessario che la persona abbia vissuto, assistito o si sia confrontata con un evento traumatico che ha implicato la morte o la minaccia di morte o gravi lesioni o una minaccia all’integrità fisica propria o altrui, e che la persona abbia reagito all’evento con intensa paura, sentimenti d’impotenza o di orrore (nei bambini questi ultimi sintomi possono essere espressi con comportamento disorganizzato).

Successivamente l’evento traumatico viene rivissuto persistentemente attraverso una o più dei seguenti modi: 1) ricordi ricorrenti ed intrusivi dell’evento (nei bambini posso presentarsi giochi ripetitivi che presentano aspetti legati al trauma); 2) sogni spiacevoli ricorrenti legati al trauma; 3) sensazione di rivivere l’evento traumatico tramite allucinazioni, illusioni, o episodi dissociativi di flashback; 4) intenso disagio all’esposizione di stimoli che ricordano anche simbolicamente l’evento traumatico; 5) aumentata reattività fisiologica all’esposizione a stimoli che possono essere associati anche solo simbolicamente all’evento traumatico.

Il disturbo é caratterizzato inoltre dall’evitamento persistente degli stimoli associati al trauma e attenuazione della reattività generale, e dalla presenza persistente di sintomi di aumentato arousal . E’ necessario che siano presenti tre o più dei seguenti elementi: 1) sforzi per evitare pensieri, sensazioni, conversazioni, associate al trauma; 2) sforzi per evitare attività, luoghi o persone associate al trauma; 3) incapacità di ricordare aspetti del trauma; 4) marcata riduzione dell’interesse o della partecipazione ad attività significative; 5) sentimenti di distacco o di estraneità verso gli altri; 6) ridotta affettività; 7) sentimenti di diminuzione delle prospettive future. Sono presenti in modo persistente almeno due dei seguenti sintomi: difficoltà a addormentarsi od a mantenere il sonno; irritabilità; difficoltà a concentrarsi; ipervigilanza; esagerate risposte d’allarme.

La durata del disturbo deve essere superiore ad un mese, ed infine il disturbo deve causare un disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti dell’esistenza.

Il disturbo post-traumatico da stress viene classificato come acuto se la durata dei sintomi é inferiore a 3 mesi, cronico se la durata dei sintomi è di 3 o più mesi, ad esordio ritardato se i sintomi compaiono dopo almeno 6 mesi dall’evento stressante.

Descritto già all’inizio del secolo scorso durante la prima guerra mondiale, il disturbo post-traumatico da stress è stato introdotto come categoria diagnostica a seguito dell’evidenza dei gravi postumi psicologici riscontrati in molti reduci della guerra del Vietnam. La definizione diagnostica del disturbo richiama subito l’attenzione sulla sua causa, un evento traumatico di notevole intensità (morte, minaccia di morte, gravi lesioni, minaccia fisica), che ha coinvolto direttamente la persona come vittima o come osservatore; evento di fronte al quale la persona si è sentita impotente e che ha comportato una immediata reazione emotiva di paura ed orrore, e a cui segue, per un tempo superiore al mese, un corredo sintomatologico  caratterizzato dall’oscillazione fra il rivivere con persistenza l’evento tramite ricordi, incubi e flashback, il persistente mantenimento di uno stato d’allerta, e all’opposto il tentativo di dimenticare l’evento o almeno attenuare la percezione delle proprie emozioni.

Questa definizione dà particolare rilievo alla gravità dello stress, ma tiene conto solo in parte dei fattori soggettivi quando parla della reazione immediata di intensa paura e di orrore e senso d’impotenza, non considerando a sufficienza altri fattori individuali, che dovrebbero spiegare il fatto che non tutte le persone che hanno subito o assistito ad un evento traumatico del tipo considerato dalla diagnosi sviluppano il disturbo. Si tratta di una scelta atta ad evitare che nelle cause di risarcimento la responsabilità del disagio psicologico venisse attribuita a difetti di carattere della persona e non al trauma subito. Varie ricerche hanno comunque indagato sui fattori individuali predisponenti o facilitanti e sull’importanza del significato soggettivo con cui si vive l’evento, fermo restando che al crescere della gravità dell’evento traumatico, del tempo di esposizione, e dell’intensità della reazione psicologica immediata, aumenta la probabilità di comparsa del disturbo. Fra i fattori individuali predisponenti e facilitanti è stata richiamata l’attenzione sull’appartenenza al sesso femminile, sulla familiarità o la presenza di qualche disturbo psicologico, su esperienze negative o traumatiche nell’infanzia, sulla compromissione del sistema di supporto sociale, sulla tendenza ad assumersi la responsabilità per gli eventi negativi, sulla tendenza a percepire il locus of control come esterno e a adottare strategie di coping centrate sul controllo delle emozioni.

La teoria dell’apprendimento spiega il disturbo con un processo di condizionamento classico della paura conseguente all’associazione fra l’evento traumatico e stimoli neutri e con un successivo condizionamento operante all’evitamento con rinforzo positivo determinato dalla riduzione dell’ansia.

I clinici di orientamento cognitivista danno rilievo alle conseguenze del senso di perdita di controllo e di ineluttabilità provocate dall’evento traumatico.

 

DISTURBO ACUTO DA STRESS

Per la diagnosi del disturbo acuto da stress è innanzitutto necessario che la persona abbia vissuto, assistito o si sia confrontata con un evento traumatico che ha implicato la morte o la minaccia di morte o gravi lesioni o una minaccia all’integrità fisica propria o altrui, e che la persona abbia reagito all’evento con intensa paura, sentimenti di impotenza o di orrore . Inoltre durante o dopo l’evento, la persona deve presentare almeno tre dei seguenti sintomi dissociativi: sensazione soggettiva d’insensibilità, distacco, o assenza di reattività emozionale; riduzione della consapevolezza dell’ambiente circostante (per es. rimanere storditi); derealizzazione; depersonalizzazione; amnesia dissociativa (cioè incapacità di ricordare qualche aspetto importante del trauma) .

Ulteriori criteri per la diagnosi sono: il rivivere persistentemente l’evento traumatico attraverso immagini, pensieri, sogni, illusioni, flashback, oppure disagio all’esposizione a ciò che ricorda l’evento traumatico; un marcato evitamento degli stimoli associati al trauma (pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi, persone); la presenza di sintomi di ansia o di aumentata reattività emozionale (difficoltà a dormire, irritabilità, scarsa capacità di concentrazione, ipervigilanza, risposte di allarme esagerate, irrequietezza motoria) . Il disturbo, inoltre, deve causare disagio clinicamente significativo o disfunzione nel funzionamento sociale, lavorativo o in altre aree importanti, oppure compromettere la capacità di svolgere compiti fondamentali e di chiedere aiuto ai familiari, deve durare almeno due giorni e fino ad un massimo di quattro settimane, manifestarsi entro quattro settimane dal trauma, e deve concludersi nell’arco di sei mesi, e, infine non deve essere causato dall’assunzione di sostanze o da una condizione medica generale, non deve essere meglio giustificabile da un Disturbo Psicotico Breve, o rappresentare l’esacerbazione di un altro disturbo preesistente .       

Si tratta di una nuova e controversa categoria diagnostica introdotta nel DSM-IV. I criteri diagnostici sono simili a quelli del disturbo post-traumatico da stress, da cui si differenzia per l’inclusione dei sintomi dissociativi e per la minore durata. Nel 40% dei casi il disturbo acuto evolve nel disturbo post-traumatico. Il criterio F è importante per differenziare questo disturbo dalle reazioni sintomatologiche allo stress estremo considerate come prevedibili e normali.

[Da alcuni clinici è stato proposto di includere questo disturbo fra i disturbi dissociativi, o di creare una sezione separata basata sull’eziologia correlata allo stress che comprendesse il disturbo acuto e post-traumatico da stress e il disturbo dell’adattamento.]

DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE

Quadri clinici in cui predominano ansia rilevante, o attacchi di panico, o ossessioni e compulsioni, e vi è evidenza dall’anamnesi, dall’esame fisico o dai dati di laboratorio che il disturbo è la conseguenza diretta di una condizione medica generale (per es. iper e ipotiroidismo, ipoglicemia, aritmia, iperventilazione, deficit di vitamina B, encefaliti, tumori cerebrali ecc.). Il disturbo deve causare disagio clinicamente significativo.

 

TRATTAMENTO

Il Disturbo Post Traumatico da Stress può essere affrontato clinicamente in più modi, poiché rientra nella categoria generale dei Disturbi d’Ansia per i quali la psicoterapia cognitivo comportamentale ha sviluppato molteplici mezzi ampiamente efficaci. Scopo della terapia cognitivo-comportamentale è aiutare il soggetto ad identificare e controllare i pensieri e le convinzioni negative, identificando gli errori logici contenuti nelle convinzioni e le alternative di pensiero e di comportamento più funzionali e vantaggiose in relazione all’evento traumatico vissuto. Alcune tecniche da utilizzare sono:

  • l’esposizione: utile per ridurre le situazioni di evitamento, il soggetto viene invitato a rivivere l’avvenimento nella propria immaginazione e a raccontarlo al terapeuta. La procedura di esposizione si pone l’obiettivo di permettere al paziente di percepire e valutare in modo “controllato” l’oggetto della propria paura. Questo metodo, se graduale, consente al paziente di riappropriarsi di quelle funzionalità sociali e quotidiane che ha perso a causa dei rilevanti evitamenti dovuti ai sintomi acuti dell’ansia ed alla sindrome di ansia anticipatoria. Nel progettare ed effettuare le esposizioni deve essere ben spiegato il significato di tali procedure e quindi ricercare la piena collaborazione del paziente ed eventualmente di un suo familiare.
  • Ri-etichettamento delle sensazioni somatiche: la discussione concreta sulla natura di diverse sensazioni favorisce una categorizzazione ed una più realistica adesione ad un modello dei sintomi di ansia come effetti della sindrome da stress. La possibilità di discutere con il paziente delle cause dei singoli sintomi, con eventuali esempi anche calibrati sulle comuni esperienze della vita quotidiana ha la funzione di normalizzare e “decatastrofizzare” la condizione soggettiva del paziente
  • Rilassamento e respirazione addominale: le tecniche di rilassamento e di educazione respiratoria sono uno strumento “sotto controllo” del paziente, il quale può utilizzarle quotidianamente ed in modo autonomo per alleggerire la tensione e lo stress.
  • Ristrutturazione cognitiva: il soggetto può essere aiutato a riconoscere i propri pensieri automatici e spontanei legati all’evento traumatico, pensieri che spesso sono intrusivi, rapidi ed istantanei; l’allenamento nel percepire i propri pensieri ed i propri atteggiamenti è molto importante in quanto attraverso questa procedura il paziente si rende consapevole di come effettivamente modifica il proprio stato emotivo. Da tale abilità deriva anche il successivo lavoro di revisione e modificazione delle assunzioni generali. Attraverso questo lavoro il soggetto può modificare i propri schemi a favore di spiegazioni alternative più realistiche, adattive e concrete. Un ruolo di rilievo è costituito dal lavoro con i familiari (o con un familiare) attraverso il quale è possibile non solo ottenere la collaborazione per eventuali coinvolgimenti diretti in procedure di esposizione dal vivo, come esposto più sopra, ma è utile anche avere una collaborazione nella gestione delle relazioni in casa.
  • EMDR: la desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari (Eye Movement desensitisation and reprocessing) è una nuova tecnica messa a punto da F.Shapiro nel 1989 si basa sulla scoperta che alcuni stimoli esterni possono essere particolarmente efficaci per superare un grave trauma. In particolare, l’esecuzione di alcuni movimenti oculari da parte del paziente durante la rievocazione dell’evento permette di riprendere o di accelerare l’elaborazione delle informazioni legate al trauma.
  • Homework: un altro aspetto importante è quello delle procedure da attuare tra una seduta e l’altra, i cosiddetti “compiti per casa” o homeworks. E’ utile insistere sulla necessità di attuare i compiti in quanto molto spesso il lavoro progettato ha un senso preciso ed il suo risultato è necessario per la continuità del trattamento. Gli specifici compiti sono progettati in collaborazione con il paziente e consistono frequentemente in diari di registrazione di elementi-bersaglio, o diari di automonitoraggio, o in schede di analisi delle cognizioni associate agli eventi.
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