Ansia e Fobie

L’Ansia

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Il disturbo d’ansia generalizzato è caratterizzato da ansia e preoccupazione eccessive per vari eventi o attività, che si manifestano per la maggior parte dei giorni e per almeno sei mesi [criterio A]. L’ansia e la preoccupazione sono difficilmente controllabili [criterio B], e sono associate ad almeno tre sintomi tra i seguenti: irrequietezza, facile affaticabilità, difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, irritabilità, tensione muscolare, alterazioni del sonno [criterio C]. L’oggetto dell’ansia non deve limitarsi a preoccupazioni specifiche di altri disturbi dell’asse I, come per es. l’ansia di avere un attacco di panico (disturbo di panico), di rimanere imbarazzati in pubblico (fobia sociale), di essere contaminati (disturbo ossesivo-compulsivo), di prendere peso (anoressia nervosa), di avere diversi disturbi fisici (disturbo di somatizzazione) ecc., e l’ansia e la preoccupazione non devono manifestarsi esclusivamente durante un disturbo post-traumatico da stress [criterio D]. I sintomi devono causare disagio significativo nella sfera personale, lavorativa, sociale od in altre aree importanti dell’esistenza [criterio E]. Il disturbo, infine, non è dovuto all’uso di sostanze, ad una condizione medica generale e non si manifesta durante un disturbo dell’umore, un disturbo psicotico o un disturbo pervasivo dello sviluppo [criterio F].

Anche in questo caso è importante distinguere il disturbo dalle preoccupazioni cosiddette normali e da quelle transitorie, il carattere distintivo di questo disturbo è, infatti, la cronicità e pervasività della preoccupazione ansiosa con i suoi correlati somatici, e la mancanza di controllo della preoccupazione, che non permette alla persona di gestire efficacemente i problemi che di volta in volta assillano la sua mente. Vi sono evidenze di eventi di vita stressanti nell’insorgenza del disturbo. La comorbilità con altri disturbi d’ansia e dell’umore è alta, ed è maggiore la frequenza nelle donne.

Il modello esplicativo delle teorie cognitive si basa sui concetti di controllo e impotenza. Le persone che soffrono di questo disturbo percepirebbero gli eventi potenzialmente minacciosi come completamente fuori del loro controllo. A ciò si aggiungerebbe una tendenza ad interpretare gli stimoli ambigui come minacciosi, un’attenzione privilegiata per gli stimoli minacciosi, anche quando non sono percepibili a livello conscio, e una più alta aspettativa sul verificarsi di eventi negativi nel futuro.

Le ricerche biologiche ipotizzano in questi pazienti la presenza di un difetto del sistema GABA che inibisce l’ansia.

Intervento

Secondo i risultati della ricerca scientifica, la terapia cognitivo-comportamentale è la più indicata per i disturbi d’ansia e presenta un’efficacia uguale alla terapia farmacologia (A.P.A., 1998). Il trattamento cognitivo-comportamentale ha l’obiettivo di modificare il comportamento e l’assetto cognitivo del paziente e ciò viene raggiunto tramite l’uso combinato di tecniche cognitive e comportamentali. Le tecniche cognitive hanno il compito di identificare i pensieri automatici negativi e le cognizioni disfunzionali per mezzo di ricordi, role playing, immaginazione, diari e questionari. La conoscenza guidata è usata per determinare il significato e la natura dei pensieri e delle interpretazioni automatiche e per evidenziare e definire le credenze sottostanti.

 Le credenze e le convinzioni nei pensieri disfunzionali vengono modificate attraverso un approccio empirico, che coinvolge modalità quali: mettere in discussione i contenuti di pensiero, esaminare contro-evidenze, cercare spiegazioni alternative, usare processi educativi e strategie per combattere gli errori cognitivi. Le tecniche comportamentali vengono impiegate talvolta per una modificazione diretta dei sintomi, alcune delle strategie più utilizzate sono: esperimenti di esposizione ai propri sintomi, organizzazione e monitoraggio delle attività, manipolazione dei comportamenti protettivi e induzione dei sintomi. Tuttavia, l’uso principale delle tecniche comportamentali, mediante situazioni sperimentali create ad hoc, è di mettere alla prova le credenze dei pazienti.

Ad esempio, il trattamento si può focalizzare sulla modificazione dell’interpretazione erronea dei propri sintomi: al paziente viene insegnato a mantenere le sensazioni ansiose, riducendo i comportamenti di autocontrollo e permettendogli così di riconoscere la falsità delle spiegazioni catastrofiche. Se un paziente con attacchi di panico controlla il proprio respiro per evitare di soffocare, un deliberato controllo della respirazione profonda può essere utile per illustrare l’effetto che ciò produce a livello di sensazione. Inoltre, un punto essenziale del trattamento è l’esposizione graduale alle situazioni-stimolo che generano ansia, favorendo il progressivo ripristino della libertà di movimento della persona e avviando così il superamento delle condotte di evitamento.  E’ importante notare che la scelta di una o l’altra tecnica è determinata da diverse variabili tra cui gli scopi delle singole sedute, la gravità dei sintomi presentati dal paziente, il suo livello di motivazione e il suo livello di consapevolezza dei disturbi.

 

Fobie

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La fobia specifica si caratterizza per una marcata e persistente paura, eccessiva o irragionevole, provocata dalla presenza o dall’attesa di un oggetto o di una situazione specifici (per es. animali, sangue, volare, altezze) [criterio A]. L’esposizione allo stimolo fobico provoca un’immediata risposta ansiosa che può sfociare in un attacco di panico situazionale (nei bambini l’ansia può essere espressa tramite pianti, scoppi d’ira, irrigidimenti, o aggrappandosi) [criterio B]. La persona, non necessariamente i bambini, riconosce che le paure sono eccessive ed irragionevoli [criterio C]. Le situazioni fobiche vengono evitate o sopportate con intenso disagio [criterio D], e l’evitamento o il disagio collegato alle situazioni temute deve significativamente interferire con il funzionamento lavorativo, sociale o deve essere presente marcato disagio per il fatto di soffrire di questo disturbo [criterio E]. La durata del disturbo nei minori deve essere di almeno 6 mesi [criterio F]; infine, il disturbo non deve essere meglio giustificato da altro disturbo mentale o da una condizione medica generale o dall’assunzione di sostanze [criterio G].

Le fobie specifiche sono dunque comportamenti di evitamento di cose o situazioni specifiche che attivano un’ansia sproporzionata e irragionevole. Possono essere divise in sottotipi a seconda della fonte della paura, e il loro contenuto può variare nelle varie culture. Sono esperienze comuni e ubiquitarie che spesso non creano un problema tale da richiedere un trattamento. Importante per il discrimine fra normalità e patologia e quindi per considerare questi comportamenti come un disturbo psicologico è il criterio E.

Le teorie comportamentali considerano le fobie specifiche come comportamenti appresi mediante condizionamento classico, operante e imitazione di modelli.

La teoria del condizionamento all’evitamento ritiene che la fobia si sviluppi attraverso due processi di apprendimento interconnessi, un iniziale condizionamento classico che porta ad associare un evento che produce dolore o paura ad uno stimolo neutro e un successivo condizionamento operante all’evitamento con rinforzo positivo determinato dalla conseguente riduzione dell’ansia. Gli studi clinici e sperimentali basati su questa teoria hanno prodotto dati molto contrastanti (vedi Davison e Neale, pag. 129-132) che suggeriscono il coinvolgimento anche di processi di diverso tipo.

La teoria dell’apprendimento vicario, considera all’origine delle fobie l’osservazione delle reazioni di paura degli altri o la descrizione di ciò che potrebbe accadere. Anche in questo caso non si tratta di un modello esplicativo valido per tutte le fobie, perché non tutti i fobici riferiscono di avere assistito ad esperienze spiacevoli di altre persone, e molte persone che vi hanno assistito non sviluppano fobie.

Le teorie cognitive sull’origine delle fobie danno rilievo al fatto che le persone che sviluppano fobie o altri disturbi d’ansia, a differenza di quelle che non le sviluppano avrebbero una spiccata tendenza a prestare attenzione agli stimoli negativi e una più alta aspettativa sul verificarsi di eventi negativi nel futuro.

Intervento

Per il trattamento delle fobie specifiche la psicoterapia cognitivo-comportamentale utilizza tecniche di rilassamento e di esposizione. L’esposizione immaginativa a cui fa seguito il rilassamento consiste nell’immaginare gli oggetti o le situazioni fobiche, dopo aver raggiunto uno stato di sufficiente rilassamento. Quando l’esposizione immaginativa è conclusa, risulta molto più agevole l’esposizione alla situazione reale, in cui avviene una esposizione progressiva alla situazione fobica. In altri termini, consiste nell’esposizione per tempi sempre maggiori alla situazione fobica oppure l’esposizione sempre più massiccia all’oggetto o alla situazione fobica. Il paziente viene avvicinato in modo molto progressivo agli stimoli che innescano la paura. Il contatto con tali stimoli viene mantenuto finché inevitabilmente non subentra l’abitudine ed essi non generano più ansia. Solo a tal punto si procede all’esposizione ad uno stimolo leggermente più ansiogeno, in una gerarchia accuratamente preparata in seduta a priori. In questo modo, nell’arco di poche settimane, si riesce a salire sulla gerarchia fino ad arrivare a esposizioni molto più forti, senza suscitare mai troppa ansia nel soggetto e ripetendo ogni esercizio finchè non è diventato neutro.In alcuni casi, per rendere più efficace il metodo, si insegnano al paziente specifiche tecniche di rilassamento e lo si invita ad utilizzarle poco prima di esporsi agli stimoli ansiogeni, in modo da facilitare la creazione di un nuovo condizionamento, in cui l’organismo associ rilassamento, anziché ansia, a tali stimoli.
Nel caso di fobie invalidanti è molto diffuso l’uso di farmaci ansiolitici “al bisogno”, per gestire l’ansia dovendo fronteggiare necessariamente certe situazioni temute (es. prima di prendere l’aereo). Tale strategia consente di sopravvivere all’evento, ma non ottiene altro che l’effetto di rafforzare la fobia.

FOBIA SOCIALE

La fobia sociale si contraddistingue per una paura marcata e persistente nei confronti di situazioni sociali o prestazioni che comportano l’esposizione a persone non familiari o il possibile giudizio di altri. In tali situazioni la persona teme di mostrare ansia o di agire in modo umiliante ed imbarazzante (nei bambini deve essere presente la capacità di stabilire rapporti appropriati all’età con persone familiari, e l’ansia deve manifestarsi nell’interazione con i coetanei e non solo con gli adulti) [criterio A]. L’esposizione alla situazione temuta causa ansia che può assumere le forme dell’attacco di panico causato o sensibile alla situazione (nei bambini l’ansia può essere espressa con pianti, scoppi d’ira o irrigidimento) [criterio B]. La persona adulta, non necessariamente i bambini, riconosce che la paura è eccessiva o irragionevole [criterio C]. Le situazioni temute sono evitate o sopportate con intensa ansia o disagio [criterio D] e l’evitamento delle situazioni, l’ansia anticipatoria o il disagio provato nelle situazioni sociali o prestazionali interferiscono significativamente con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività e le relazioni sociali, oppure è presente marcato disagio per il fatto di avere la fobia [criterio E]. Il disturbo, nei minori, deve essere presente da almeno sei mesi [criterio F]. La fobia non deve essere giustificabile dall’assunzione di sostanze o da una condizione medica generale, o da una diverso disturbo mentale [criterio G], e nel caso fossero presenti altri disturbi mentali (ad es. un disturbo della comunicazione) o una condizione medica generale compromessa (ad es. il tremore nella malattia di Parkinson) la paura non deve essere a loro correlata [criterio H].

Così come per le fobie specifiche, anche un certo grado di ansia sociale può considerarsi come un’esperienza comune, per esempio quando si deve parlare in pubblico o si affronta un esame, o si partecipa a feste o riunioni senza conoscere nessuno. Il confine fra normalità e patologia lo troviamo negli aggettivi marcata e persistente che accompagnano il termine paura nel criterio A, e nel forte disagio e notevole compromissione della vita sociale e lavorativa che il disturbo produce nelle persone che ne soffrono, come specificato dal criterio E. Si tratta di un disturbo con un tasso di prevalenza superiore al 10%, con esordio spesso nell’adolescenza e che presenta un alto tasso di comorbilità con altri disturbi d’ansia e con il disturbo evitante di personalità. Può presentarsi in forma circoscritta a determinate situazioni o in forma generalizzata. Il criterio C stabilisce il confine fra la fobia sociale e l’evitamento sociale della schizofrenia o del disturbo schizotipico di personalità.

La teoria psicoanalitica spiega la fobia sociale come conseguenza dell’interiorizzazione nel Super Io e nell’Ideale dell’Io di rappresentazioni di genitori o agenti di cura o fratelli, idealizzati nelle loro capacità e prestazioni, e che inducono vergogna o imbarazzo, criticano, ridicolizzano, umiliano per le ovvie goffaggini dei primi tentavi di esibizione delle proprie capacità. La proiezione di questi introietti sugli estranei permette alla persona di gestire l’ansia con l’evitamento.

Le teorie comportamentali considerano la fobia sociale, similmente alle fobie specifiche, come un comportamento appreso mediante condizionamento classico, operante e imitazione di modelli.

Le teorie cognitive danno rilievo alla tendenza a prestare attenzione agli stimolo negativi e all’immagine di sé presentata agli altri, ad una più alta aspettativa sul verificarsi di eventi negativi nel futuro, e ad un deficit nell’apprendimento delle abilità sociali che faciliterebbe il non sentirsi a proprio agio con gli altri, e l’essere oggetto di critiche per gli errori commessi.

Come si interviene

I sintomi e il disagio legati alla Fobia Sociale tendono a cronicizzarsi e a persistere nel tempo se non si interviene, inducendo chi ne soffre ad evitare le attività a cui vorrebbero al contrario partecipare. La terapia più efficace per l’ansia sociale è quella Cognitivo-Comportamentale che ha il suo fulcro nell’esposizione graduale e sistematica alle situazioni sociali ansiogene. Un’esposizione frequente e prolungata, opportunamente predisposta da paziente e terapeuta, permette di affrontare le situazioni temute in modo progressivamente più agevole e soddisfacente. Contemporaneamente a ciò la persona sarà stimolata ed aiutata a riprendere in mano aspetti della vita messi da parte (rapporti sociali, passioni, lavoro, ecc.).

Le terapie farmacologie con antidepressivi, come anche alcuni farmaci ansiolitici, possono aiutare nella terapia della fobia sociale. Ad ogni modo, solo la terapia farmacologia, senza quella psicoterapica, presenta elevati tassi di ricaduta.