Disturbi del comportamento alimentare

anorexPossono essere definiti problemi del comportamento alimentare quei persistenti disturbi o comportamenti diretti al controllo del peso corporeo, che danneggiano significativamente la salute fisica o il funzionamento psicologico e che non sono secondari a nessuna condizione medica o psichiatrica rilevata .

Gli elementi predisponenti, sono stati rilevati in cause genetiche, psicologiche, familiari, culturali e di disagio personale: ogni soggetto può esserne influenzato più o meno direttamente ed in modo differente. Inoltre, se ne collega la comparsa al periodo di crisi dell’adolescenza.

 

Dal punto di vista genetico, le strutture indagate riguardano sia l’ipotalamo, che i siti periferici, nell’ambito della genetica molecolare (Campbell et al.). Inoltre, troviamo gli studi sulla vulnerabilità genetica e quelli “sul ruolo delle monoammine: Serotonina (5-HT), Noroadrenalina (NA) e Dopamina (DA), soprattutto per le possibilità di terapia farmacologica.”

 

Ancora in questo ambito, è stata rilevata una maggiore presenza, di relazione personalità/disturbi alimentari, nei gemelli monozigoti rispetto a quelli eterozigoti (ABA 2006).

 

Rispetto alle cause ambientali, culturali e familiari, abbiamo avuto modo di constatare come il periodo storico, l’ambiente domestico e le relazioni sociali, sono in grado di influenzare profondamente l’eziologia delle patologie alimentari.

 

Nonostante le numerose ricerche, non è ancora stato possibile individuare un’origine specifica e si preferisce parlare di fattori di rischio.

 

Questi, possono essere distinti in tre categorie secondo un Modello Multidimensionale:

 

– Predisponenti, che vanno dalla nascita alla comparsa dei sintomi. Possono essere classificati in base al genere sessuale, dato che le malattie alimentari colpiscono maggiormente le donne, al gruppo etnico, visto che i disturbi sono ampiamente visibili nei Paesi industrializzati ed alla classe sociale, dove non compare nessuna differenza determinante.

 

– Precipitanti, che contribuiscono all’emergere del disturbo. Parliamo soprattutto di eventi stressanti, che possono colpire la persona improvvisamente o meno, quali ad esempio separazioni, perdite, malattie, alterazioni dell’equilibrio familiare, traumi ed abusi sessuali, elevata competizione nel gruppo dei pari.

 

– Perpetuanti, che rendono arduo lo sradicamento della malattia. La fissazione dei soggetti sulla dieta o sul cibo rende difficilmente individuabili le altre fonti di disagio.Influisce il sistema cognitivo, infatti ognuno reagisce diversamente, la rete sociale, in quanto il sostegno ed il confronto possono risultare determinanti  ed i fattori biologici, per il senso di euforia, prodotto dal rilascio di endorfine endogene durante il digiuno prolungato, o per la ricerca di sensazioni di benessere prodotte durante l’abbuffata.

 

Dal punto di vista diagnostico, i principali manuali internazionali, fra i quali il DSM-IV-TR, identificano tre patologie principali:

 

–  Anoressia Nervosa (AN);

 

–  Bulimia Nervosa (BN);

 

– Disturbi non altrimenti specificati (DANAS). Tra questi ultimi disturbi viene inclusa una categoria minore di manifestazioni cliniche accostate all’obesità e denominate Binge Eating Disorder (BED).

 

La classificazione, tuttavia, non è completamente soddisfacente, tanto che circa la metà dei casi conosciuti, viene inserita tra i disturbi atipici del comportamento.

 

Una migliore catalogazione delle patologie alimentari è tanto più necessaria se si pensa alla loro incidenza. Secondo L’ISTAT (2000), “su una popolazione di 4600000 giovani donne fra i 12 e i 25 anni, si stimano 138000 casi di anoressia nervosa e 250000 di bulimia nervosa.” (Pompili et al. 2003, p. 275).

 


 

ANORESSIA E BULIMIA

 

L’anoressia e la bulimia nervosa rappresentano la terza patologia presente negli adolescenti, soprattutto di sesso femminile, tuttavia, negli ultimi anni, se ne rileva una certa presenza anche nella popolazione maschile.

 

Un dato degno di nota è la correlazione tra anoressia nervosa negli uomini e sessualità. Sembra, infatti, che gli omosessuali siano maggiormente esposti alla patologia.

 

Il termine anoressia deriva dal greco an-orexis e vuol dire “mancanza di appetito”, anche se la denominazione non deve condizionare, in quanto questi soggetti non hanno problemi a sentire il senso di fame, bensì a mangiare. E’ caratterizzata dal fatto che il controllo sul peso e la ricerca del sottopeso sono efficaci  ed inducono un dimagrimento clinicamente rilevante.

 

Secondo il DSM-IV (2002) i criteri diagnostici sono:

 

– rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al limite rispetto ad età e statura;

 

– intensa paura di ingrassare o essere grassi anche se si è sottopeso;

 

– rapida perdita di peso (< 85% rispetto al peso idoneo per taglia ed età);

 

– alterazione della percezione in cui il soggetto vive il peso o percepisce il proprio corpo, eccessiva influenza del peso sui livelli di autostima, incapacità di percepire la gravità della situazione di sottopeso;

 

– mancanza di mestruazioni (amenorrea).

 

A questi sintomi bisogna aggiungere un’iperattività ed un’assenza di stanchezza, spesso associate ad una diminuzione delle ore di sonno e a delle eccessive privazioni di ogni cosa che potrebbe procurare piacere; una tendenza alla menzogna ed alla manipolazione dell’ambiente circostante, una frequente cleptomania, soprattutto il furto di alimenti, il cui accumulo sarebbe lo specchio dell’avidità che le invade e che esse cercano continuamente di dominare. Si associa inoltre una notevole assenza di desiderio sessuale. L’iperinvestimento scolastico è molto frequente, anche se i risultati non sono sempre all’altezza delle aspettative.

 

Il soggetto affetto da anoressia nervosa tende, inoltre, ad allontanare le relazioni, ad avere sentimenti di scarsa autostima, perdita di fiducia e depressione.

 

Appare chiara la volontà di isolarsi di questi soggetti, unita alla paura della relazione con l’altro e della guarigione che potrebbe essere in loro indotta.

 

Un ulteriore aspetto concerne l’instabilità dell’umore e la forte aggressività, data soprattutto dalla progressiva perdita di peso e dal senso di fame. L’arroganza è necessaria come difesa nei confronti dell’ambiente ed è spesso visibile il profondo paradosso tra abbigliamento, tenue e delicato, ed atteggiamento (Troiani 2010).

 

In alcuni casi sono presenti particolarità comportamentali, come la “potomania”, ossia l’assunzione di enormi quantitativi di acqua, o il “mericismo”, una sorta di ruminazione che, quando presente, è associata a gravi disturbi della personalità.

 

Rispetto ai disturbi affettivi, spesso è presente una diagnosi depressiva e profondo interesse hanno suscitato le relazioni tra anoressia ed  autolesionismo o, nei casi più gravi, suicidio. Probabilmente il suicidio, più alto negli anoressici purgativi, è anche legato alla vergogna di essere scoperti e quindi ad una forte emozionalità, conferita da una maggiore labilità dell’umore.

 

Seppure sono presenti dei tratti comuni in tutti i soggetti, è possibile   enucleare due sottotipi di anoressia nervosa:

 

– restrittiva, dove il calo ponderale viene ottenuto soprattutto tramite l’utilizzo di regimi dietetici fortemente restrittivi;

 

– purgativa, nella quale la diminuzione di peso avviene tramite il ricorso a comportamenti indirizzati a compensare l’eventuale eccesso di cibo, reale o soggettivamente percepito come tale. In questo caso, vengono comunemente osservati vomito autoindotto, uso di diuretici e lassativi, intensa attività fisica. E’ opportuno sottolineare che il cibo ingerito, e poi espulso, è comunque di quantità inferiore a quella necessaria per le sue proporzioni.

 

In alcuni casi è possibile parlare di anoressia bulimica, riferendosi ad una voracità incontrollabile che assale questi soggetti, seguita dalla pratica autoeliminativa del cibo.

 

Da un punto di vista clinico, a parte i sintomi fisici (eccessiva sensibilità al freddo, sonno disturbato, stipsi, ecc.) ed i segni fisici (blocco della crescita, ipotermia, perimolisi, ingrossamento delle ghiandole salivari, ecc.), le implicazioni più importanti riguardano il sistema endocrino, cardiovascolare, gastrointestinale, metabolico ed ematologico.

 

Il termine bulimia deriva dal greco bou-limein e può essere tradotto come “fame da bue”, indica un’assunzione sproporzionata di cibo in un determinato spazio di tempo, con un’eccessiva voracità. Nel caso della bulimia, infatti,  il controllo della quantità di cibo o delle calorie assunte risulta inefficace.

 

La peculiarità della bulimia nervosa è l’alternanza di periodi restrittivi a ripetuti episodi di abbuffate, seguiti da comportamenti di compenso.

 

La modalità di compenso preferita è il vomito, ma si ricorre, contemporaneamente od in alternanza, anche a lassativi e diuretici.

 

Elemento centrale è il tremendo senso di colpa che affligge i soggetti, unito alla paura di ingrassare. E’ questo che porta al comportamento compensatorio, che si associa ad un senso di sollievo.

 

I criteri diagnostici riportati dal DSM-IV (2002) sono:

 

– ricorrenti abbuffate, caratterizzata sia dalla sensazione di perdere il controllo, che dall’ingurgitare una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone mangerebbero nello stesso tempo ed in circostanze simili;

 

– frequenti episodi di condotte compensatoria tramite vomito autoindotto o abuso di lassativi;

 

– le abbuffate, seguite dalle condotte compensatorie, avvengono in media almeno due volte alla settimana per tre mesi;

 

– i livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei;

 

– l’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di anoressia nervosa.

 

Altre caratteristiche della bulimia sono il tipo di cibo ingerito, prevalentemente calorico (dolci e gelati) o ad alto contenuto di carboidrati, lo stesso che normalmente viene evitato e la modalità. “L’abbuffata si verifica quasi sempre in solitudine. Le pazienti bulimiche si vergognano talmente tanto delle loro anomale abitudini alimentari che riescono a nasconderle per anni […]. Nei casi più estremi, evitano di assumere pasti in forma socializzata: il che compromette profondamente la loro vita sociale.”

 

E’ possibile dividere la bulimia nervosa in due sottocategorie:

 

– con condotte di eliminazione (vomito, enteroclismi, lassativi, diuretici);

 

– senza condotte di eliminazione: il vomito autoindotto è assente, così come l’uso inappropriato di lassativi e diuretici, ma sono presenti altri comportamenti quali il digiuno e l’intensa attività fisica.

 

Rispetto all’incidenza, anche per questi soggetti, è possibile parlare di una psicopatologia femminile. Inoltre sembra che la bulimia nervosa, negli ultimi anni, abbia superato in frequenza l’anoressia.

 

Già dal 1945, è stata inserita nell’area delle “tossicomanie senza droga” : da tempo, alcuni medici, continuano a sottolinearne “il carattere impulsivo […] ed il suo legame con l’alcolismo e la tossicomania. Tale ampliamento dello spettro delle condotte di addiction indica che si tratta più di una modalità particolare dell’uomo di relazionarsi alle sue attività che di una specificità legata ad una sostanza o ad una condotta” .

 

I soggetti bulimici vengono solitamente classificati in base a due cluster: “alto funzionamento/perfezionista” e “sregolato/ipocontrollato”.

 

L’azione compensatoria è assimilabile ad una droga, della quale il soggetto non può fare a meno per liberarsi, sia in senso fisico, ma ancora di più mentale. La liberazione dal senso di colpa e la volontà di espiare sono così forti da provocare un continuo processo a catena. Tuttavia, come le sostanze psicotrope, l’effetto è solo un palliativo “e non risolve nessuno dei problemi soggiacenti che permangono e tendono ad aggravarsi, obbligando la paziente, nel tentativo di sottrarsi ad essi, a consolidare il suo comportamento” .

 

Altri studi hanno teso ad indagare l’esistenza di un eventuale parallelismo tra bulimia ed abusi sessuali.

 

In una ricerca condotta dall’Inserim, è stato rilevato che su 299 pazienti bulimiche, 31 avevano subito violenze sessuali, 15 tentativi di seduzione incestuosa e 41 situazioni di vicinanza affettiva a connotazione incestuosa.

 

Ad un primo esame i dati non sembrano allarmanti, tuttavia, ciò può derivare dal fatto che i termini della domanda, utilizzati nella ricerca, “violenza sessuale”, possono essere stati fuorvianti. E’ comunque possibile parlare di clima incestuoso, ad indicare un’eccessiva vicinanza emotiva tra la bambina ed uno dei genitori, “vicinanza che si sessualizza con la pubertà e che contribuisce a rendere vaghi i limiti e le differenze fra le generazioni”.

 

Nell’indagine delle similitudini e delle differenze tra anoressia e bulimia nervosa, si deve innanzitutto sottolinearne l’insorgenza durante il periodo adolescenziale ed il suo collegamento alle relazioni familiari.

 

L’adolescenza rappresenta un periodo evolutivo estremamente delicato e denso di cambiamenti, sia dal punto di vista fisico e psicologico, che sociale.

 

Ai mutamenti fisici della pubertà, delineati dalla voglia di liberarsi dai vincoli domestici e vivere esperienze proprie, si accompagnano le difficoltà comunicative ed il richiamo all’infanzia. Così, dipendenza e sessualizzazione complicano il perfezionamento dei processi di identificazione, perché la pubertà rende conflittuali le relazioni.

 

Dal punto di vista medico-biologico, la bulimia e l’anoressia presentano molti punti in comune, in particolare se si guarda al sistema neuroendocrino. Ciò suggerisce che alla base dei due disordini, possono esserci momenti patogenetici comuni ed uno stesso atteggiamento psicopatologico.

 

Intervento sul Disturbo anoressico

 

La terapia cognitivo comportamentale ha come obiettivi iniziali la normalizzazione del peso e l’abbandono delle condotte di restrizione del’assunzione del cibo, delle abbuffate e delle condotte di eliminazione. In seconda battuta occorre aumentare i livelli di autostima, ampliare la definizione di sé al di là dell’apparenza fisica, ridurre il perfezionismo e il pensiero tutto-nulla, migliorare i rapporti interpersonali e, nel caso di adolescenti, aiutare i familiari a gestire il problema dei figli, mettendo anche in evidenza quali atteggiamenti siano controproducenti e da evitare.

 

Intervento sul Disturbo bulimico

 

La terapia cognitivo-comportamentale è un trattamento di provata efficacia per la bulimia nervosa. Obiettivo principale del trattamento è, innanzitutto, quello di normalizzare il comportamento alimentare; i pazienti devono riacquistare accettabili attitudini nei riguardi del cibo e modificare la convinzione che il peso costituisca l’unico o il principale fattore in base al quale valutare il proprio valore personale. Il primo passo consistete in interventi cognitivi tesi a interrompere il circolo vizioso restrizione-abbuffata-vomito, attraverso procedure come colloqui informativi e motivazionali, concettualizzazione del disturbo e condivisione con il paziente; vengono usate anche tecniche di automonitoraggio come i diari alimentari o la registrazione delle emozioni e pensieri che accompagnano i sintomi.
L’obiettivo è riabituare il paziente a un’alimentazione corretta, regolarizzando la frequenza dei pasti e utilizzando attività alternative alle abbuffate o alle condotte eliminatorie. In una seconda fase il trattamento mira a rendere stabile il nuovo comportamento alimentare e, soprattutto, a ridurre l’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporee. Vengono poi usate procedure cognitive per identificare e modificare le idee disfunzionali alla base del disturbo e tecniche comportamentali; tra queste in particolare si usano la procedura di esposizione e prevenzione della risposta, che consiste nell’assunzione di cibo alla presenza di un operatore e in condizioni in cui le condotte di compenso vengono bloccate. La terza fase prevede l’applicazione di procedure finalizzate a mantenere i risultati raggiunti durante il trattamento: vengono usate strategie di prevenzione delle ricadute e tecniche che mirano ad aumentare la capacità di fronteggiare le situazioni critiche per il paziente.
Il trattamento psicoterapico è frequentemente associato a una terapia farmacologica. I farmaci elettivi nel trattamento di tale disturbo sono gli antidepressivi appartenenti alla categoria degli inibitori selettivi del ricaptazione della serotonina (SSRI).

 

Il trattamento farmacologico si è dimostrato efficace nella riduzione della frequenza delle abbuffate, del vomito, delle ruminazioni sul cibo e sul peso; produce inoltre un miglioramento dell’umore e aumenta la collaborazione alla psicoterapia. Il limite della terapia farmacologica è nella stabilità degli esiti: se non accompagnata da psicoterapia, sono frequenti le ricadute.

 

Nella gran parte dei casi la terapia della bulimia è ambulatoriale. Nei casi più gravi e resistenti si può optare per trattamenti di tipo residenziale (ospedale, day hospital, comunità terapeutica).