Obesità e Bed

obesità1Una persona viene definita in sovrappeso quando il suo peso corporeo supera del 20% quello ideale, mentre è obesa quando l’eccesso ponderale è maggiore del 30% .

L’obesità è divenuta un grave problema in molti paesi del mondo, alcuni dei quali hanno cercato di arginare il fenomeno attraverso varie campagne di sensibilizzazione.

In Italia, il 33,4% della popolazione è in sovrappeso, con significative differenze tra uomini e donne, mentre il 9,1% è obeso senza differenze rilevanti rispetto al sesso (Istat 2001).

La malattia è spesso refrattaria al trattamento dietetico ed alle medicine, così come alla psicoterapia o ad altri interventi convenzionali. Sembra invece rispondere meglio al trattamento chirurgico, come documentato da molte ricerche negli ultimi 10 ann.

La resistenza alla curabilità del soggetto obeso, è stata indagata nella relazione tra obesità infantile ed obesità in età adulta. Studi recenti hanno evidenziato che, se in alcune fasi cruciali della vita, quali l’infanzia e l’adolescenza, avviene un aumento del numero di cellule adipose, in età adulta le cellule non aumentano di numero, ma di volume.

“La grandezza delle cellule adipose sembra avere un ruolo molto importante nei “meccanismi regolatori”. Infatti negli individui che hanno un maggior numero di cellule adipose ma di normale grandezza, il meccanismo regolatore non avverte la “anormalità”, mentre è sensibile alle variazioni del volume delle cellule adipose che sono di numero normale.”

Ciò potrebbe spiegare sia la relazione tra obesità infantile e predisposizione in età adulta, che la resistenza a qualsiasi trattamento.

Inoltre, si deve sottolineare la familiarità della malattia. Molti lavori hanno evidenziato un incremento di obesità nei bambini, fino al 40% se uno dei due genitori è obeso e fino al 70% se lo sono entrambi.

Sebbene il disturbo sia in continua crescita e sia considerato un indicatore del malessere sociale, non è inserito in nessun manuale diagnostico.

Nel DSM-IV è presente solo nell’asse III, tra le condizioni fisiche da valutare; ugualmente, nel ICD-10 (Classifica Statistica Internazionale delle Malattie e dei Problemi di salute correlati) è tra le malattie fisiche (Capitolo IV), in particolare endocrine, nutrizionali e metaboliche e non tra i disturbi mentali.

L’obesità, dunque, non è valutata come un disturbo psichico e non esistono criteri diagnostici per definirla. Tuttavia, è sicuramente legata ad un determinato stile di vita e ad una serie di fattori psicologici e sociali, la cui valutazione risulta indispensabile per il trattamento.

La malattia sembra essere strettamente correlata ad altre psicopatologie, in primis ai disturbi dell’umore. Altri aspetti mentali sono: “incapacità ad affrontare il peso come problema, svalutazione del corpo e presenza di tratti simili alla dismorfobia. Infine, negli ultimi anni è stata rilevata nei soggetti obesi una crescente incidenza di comportamenti alimentari disturbati o disfunzionali, quali il disturbo da alimentazione incontrollata (Binge Eating Disorder – BED) e la sindrome dell’alimentazione notturna (Night Eating Syndrome – NES).

Il BED appare profondamente correlato alla bulimia nervosa.

binge-eating-disorder

Nel DSM-IV è inserito tra i disturbi atipici, con cinque criteri diagnostici:

1) recenti episodi di iperalimentazione compulsiva. Un episodio di alimentazione incontrollata si caratterizza per la presenza dei seguenti elementi:

– mangiare, in un periodo di tempo, una quantità di cibo indiscutibilmente maggiore di quella che mangerebbe la maggior parte della gente nello stesso tempo ed in condizioni simili;

– sensazione di perdita di controllo su quello che si mangia durante l’episodio.

2) Gli episodi sono associati a tre o più dei seguenti sintomi:

– mangiare molto più rapidamente del normale;

– mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni;

– mangiare grandi quantità di cibo anche se non ci ritiene affamati;

– mangiare da soli a causa dell’imbarazzo per quanto si sta mangiando;

– sentirsi disgustati verso sé stessi, depressi o in colpa per le crisi bulimiche.

3) Sofferenza e disagio rispetto alle abbuffate.

4) Il comportamento incontrollato si manifesta almeno per due giorni alla settimana, in un periodo di sei mesi.

5) Il disturbo non è associato all’utilizzo di pratiche compensatorie e non si verifica esclusivamente nel corso di anoressia nervosa e bulimia nervosa.

Tali punti sono stati, dunque, approntati per descrivere la sintomatologia di chi, pur avendo ricorrenti episodi di abbuffate, non attua i comportamenti caratteristici di compensazione della bulimia nervosa, quali vomito o uso di lassativi.

L’incidenza del BED nella popolazione generale varia tra l’1 ed il 3%, mentre nei pazienti affetti da obesità ed in quelli che cercano aiuto per la perdita del peso, la percentuale è molto più elevata, superando il 25%.

La malattia è più comune nelle donne rispetto agli uomini ed è associata con la gravità dell’obesità e con una storia di peso instabile del soggetto, inoltresembra colpire maggiormente in età adulta.

Allo stato attuale le cause sembrano essere molte, ma restano ad un livello ipotetico, non essendo stata trovata un’origine specifica. Molti autori legano il BED ad uno stato depressivo del soggetto, ma resta da chiarire se sia la depressione ad innescare il disturbo oppure il contrario.

Dal punto di vista psicologico il soggetto affetto da BED risulta possedere scarsa autostima, l’abbuffata rappresenta così un modo per riempire il vuoto interiore.
Sicuramente queste sono cause possibili, alle quali si deve aggiungere l’importanza del fattore genetico. Il cibo agirebbe cioè da antidepressivo naturale, grazie alla produzione di serotonina, la quale, creando una sensazione di benessere, innescherebbe il circolo vizioso. Una delle strade terapeutiche più promettenti è proprio quella dell’impiego degli inibitori della ricaptazione della serotonina.

Questa ipotesi può essere ulteriormente avvalorata dalla sindrome dei mangiatori notturni (NES), nella quale sembra che il ritmo ormonale giorno-notte risulti invertito.

La differenza tra BED e NES infatti è che, nel secondo, le abbuffate avvengono solo durante la notte.

Il disturbo da abbuffate notturne è stato indagato per la prima volta nel 1955 da Stunkard et al., che lo ha rapportato in particolare alla presenza di un comportamento anoressico durante la prima parte del giorno, tendente a scomparire la sera, con l’insorgenza di altri fattori, quali tensione ed insonnia.

La presenza di disturbi del sonno è stata accertata dal 1966, ma nella pratica clinica si tende a sottovalutarne l’importanza.

Altri fattori osservati sono: comportamenti dissociativi, la sindrome di Kleine-Levin, caratterizzata dal mangiare in modo compulsivo unito ad un’ipersessualità ed anomalie comportamentali unite ad un’eccessiva sonnolenza. Non è escluso, inoltre, che i pazienti possano mostrare queste condizioni contemporaneamente.

“Tra gli elementi secondari, che tuttavia possono essere importanti per evidenziare la presenza di NES, ci sono, come per il BED, il mangiare fino a sentirsi spiacevolmente pieni, il mangiare quando si è soli, un forte senso di colpa in seguito ad ogni episodio da abbuffata e un’affettività negata.”

Nonostante tali osservazioni, la sindrome non è mai stata sottoposta ad un attento studio clinico ma un’accurata indagine sembra essere indispensabile, anche al fine di comprendere se scateni o sia scatenata dall’obesità e di approntare una scrupolosa terapia.

 

TRATTAMENTO DELL’OBESITA’

Premesso questo, il lavoro terapeutico, dal punto di vista
cognitívo-comportamentale, si articola su tre livelli:
Comportamentale
Una tecnica comportamentale efficace, che opera direttamente sul sintomo iperfagia (mangiare in maniera spropositata), è l’avversativa che consiste nell’associare l’assunzione di cibo a qualcosa che evoca disgusto e repulsione nel paziente; ad esempio trovarsi davanti ad un piatto fumante di pasta con le olive nere e scoprire, mentre la si sta mangiando, che in realtà le olive sono degli scarafaggi, i quali una volta passati in bocca subiscono lo schiacciamento della loro corazza da parte dei denti e la loro sostanza interna semiliquida, biancastra, viscida e nauseabonda, inonda tutto il cavo orale.

Questa metodologia può, benissimo, essere usata anche solo a livello immaginativo, magari con l’ausilio di esercizi di concentrazione quali il training autogeno etc.
E’ ovvio che la tecnica va personalizzata da individuo a individuo, in quanto ognuno prova repulsione per delle cose e per altre no e predilige dei cibi ad altri. Il principio su cui si basa questo metodo è quello d’associare uno stimolo estremamente piacevole ad uno repellente e sgradevole per il soggetto.
Si tratta, quindi, di una vera e propria tecnica di condizionamento, che produce i suoi risultati già in pochissime sedute, soprattutto se esse hanno una frequenza di due-tre volte a settimana.
Emotivo
L’intervento sulle emozioni è direttamente collegato a quello dell’analisi del pensiero (cognitivo) e consiste, innanzitutto, nel saperle riconoscere e codificare nella maniera giusta. Si inizia con l’imparare a distinguere le sensazioni principali del proprio corpo: la fame, la sete, il caldo, il freddo, il sonno, il dolore etc.

Tutto ciò comporta un notevole esercizio da parte del paziente che non è stato mai addestrato in tal senso.
Poi si passa alle emozioni: gioia, piacere, dolore, rabbia, tristezza, rifiuto, paura, etc. e si utilizza lo stesso procedimento.
Cognitivo
(il proprio modo di pensare)

L’intervento cognitivo risulta essere il più importante in quanto è il cervello ad elaborare e codificare le informazioni interne ed esterne.
A tal proposito si parte dal presupposto che il nostro modo di pensare, già nel settimo anno di vita, per il 75%, è strutturato e, in base alle esperienze dirette ed all’educazione ricevuta, ognuno si forma una visione personale sia del mondo che di se stesso.
Egli acquisisce una serie di convinzioni che tenderà a mantenere più o meno inalterate nel tempo, in quanto, attraverso il suo comportamento e la sua tendenza a porgere maggiore attenzione a determinati stimoli rispetto ad altri, sarà portato ad autoconfermarsele, senza spesso esserne sufficientemente consapevole.
Così, se un bambino è cresciuto con l’idea che suo fratello è bello e intelligente, mentre lui è brutto e stupido, continuerà a mantenerla pure da adulto anche se i fatti dimostreranno il contrario; proprio il suo comportamento, nel mostrarsi ad esempio poco deciso e sicuro, ten­derà ad essere meno credibile e propositivo del fratello che, invece, si sente sicuro di sé. E’ importante sottolineare che la bassa autostima dell’obeso implica, spesso, l’idea di non riuscire mai a portare a termine nulla nella vita, e, naturalmente, anche le diete dimagranti. Quindi, un certo modo di pensare può stimolare delle emozioni positive o negative, a seconda dei casi; ad esempio pensare di non essere all’altezza degli altri, perciò possedere una bassa autostima, vuoi dire essere predisposto alla tristezza ed a stati depressivi. L’esagerata valutazione di un pericolo può causare dell’ansia e della paura ingiustificate. Vivere il prossimo in maniera ostile può stimolare eccessiva rabbia e così via.
Quindi, attraverso l’analisi del pensiero è possibile sia individuare le proprie convinzioni irrazionali, sia le emozioni che esse scatenano.

TRATTAMENTO DEL BED

 

Il trattamento più efficace per il BED, sembra essere la Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT). La CBT per questo disturbo applicata nei trial randomizzati di ricerca è stata messa a punto alla fine degli anni Ottanta presso l’Università di Pittsburgh ed è basata sul modello di Fairburn per la bulimia nervosa. Alcune differenze rispetto ai pazienti con bulimia nervosa hanno però determinato la necessità di adattare la CBT per soddisfare le necessità specifiche dei pazienti con BED.
La durata del trattamento è più lunga (22 sedute in 24 settimane), ma la struttura è identica (tre fasi finalizzate ad erodere i principali fattori cognitivi e comportamentali di mantenimento del disturbo, terapia individuale, ecc.). La più lunga durata del trattamento sembra essere necessaria per favorire la normalizzazione del comportamento alimentare molto disturbato di questi pazienti e massimizzare il numero dei potenziali responder al trattamento.
La CBT è in grado di determinare una diminuzione delle abbuffate in più dei due terzi dei pazienti e l’astinenza in più della metà dei casi, mentre non determina alcuna modificazione di peso. Purtroppo i risultati brillanti riportati dai trial controllati che hanno studiato l’efficacia della CBT sono a breve termine, e poco sappiamo se sono mantenuti nel tempo.
Se la CBT fallisce possono essere indicate altre forme di trattamento. Purtroppo oggi non abbiamo dati scientifici che ci permettano di suggerire il trattamento di scelta alle pazienti che non rispondono alla terapia cognitivo comportamentale. Tuttavia, l’esperienza clinica suggerisce che si possono provare le seguenti opzioni: terapia interpersonale, considerando che il disturbo dell’alimentazione insorge nell’adolescenza spesso in un contesto di difficoltà interpersonali e maturative, inoltre la depressione, l’ansia e la rabbia sono emozioni implicate nel peggioramento del comportamento bulimico e spesso possono derivare da conflitti interpersonali; terapia farmacologica con antidepressivi che possono aumentare la restrizione dietetica favorendo la sazietà e il miglioramento della compliance di un programma di perdita di peso; trattamento dell’obesità con le metodiche della terapia comportamentale.